人民網(wǎng)北京2月5日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息，衛(wèi)生部昨天出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，3月1日起實施。
“規(guī)范”要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。
基本規(guī)范明確，應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。
衛(wèi)生部表示，出臺“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。新“規(guī)范”結(jié)合了“當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點”。
