截至2014年底，深圳申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師共有291人，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)改革設(shè)計(jì)的初衷。在國(guó)內(nèi)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的作用雖已形成共識(shí)，但推進(jìn)過(guò)程仍困難重重。為了破解這一難題，經(jīng)廣東省衛(wèi)生計(jì)生委和深圳市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意，深圳市衛(wèi)生計(jì)生委近期發(fā)布了《關(guān)于改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)和管理方式的實(shí)施方案》。提出了全面放開(kāi)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊(cè)、推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)、完善配套管理制度、加強(qiáng)行業(yè)自我管理等四個(gè)方面的改革措施。
筆者現(xiàn)將出臺(tái)此項(xiàng)改革措施的有關(guān)政策考慮說(shuō)明如下。
醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的四大問(wèn)題
我們認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要涉及四個(gè)方面的問(wèn)題：一是醫(yī)師注冊(cè)行政審批問(wèn)題，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否合法的問(wèn)題。國(guó)家政策出臺(tái)后，明確規(guī)定臨床、口腔和中醫(yī)類別的中級(jí)以上的醫(yī)師可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但在實(shí)施層面上，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的操作流程不夠簡(jiǎn)便，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)需要向衛(wèi)生行政部門(mén)辦理有關(guān)書(shū)面報(bào)備手續(xù)，醫(yī)師為了避免麻煩，經(jīng)常通過(guò)非正規(guī)的“走穴”等途徑變相多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。二是醫(yī)師聘任管理問(wèn)題，也就是醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)允不允許其到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。這是醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聘用關(guān)系和勞動(dòng)合同問(wèn)題。目前公立醫(yī)院實(shí)行的“單位人”管理制度，制約了醫(yī)務(wù)人員的合理有序流動(dòng)。為破除這一方面的制約，促進(jìn)人才合理流動(dòng)，深圳市正在推進(jìn)公立醫(yī)院人事制度綜合配套改革，推動(dòng)公立醫(yī)院的“去行政化”、“去編制化”改革，重構(gòu)更加有利于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活力，同時(shí)又保障和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的人力資源管理新制度。三是配套政策的問(wèn)題。目前，衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行業(yè)社會(huì)組織對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的綜合管控力度不夠，醫(yī)務(wù)人員缺乏誠(chéng)信服務(wù)的制度約束；放開(kāi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，也需要完善醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)定機(jī)制。四是行業(yè)改革發(fā)展的問(wèn)題。加快構(gòu)建多元化的辦醫(yī)格局，滿足群眾更高質(zhì)量、更多層次的醫(yī)療需求，對(duì)提高醫(yī)療人才的配置和利用效率提出的新要求；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)健康管理、家庭醫(yī)生服務(wù)、護(hù)理服務(wù)社會(huì)化等健康產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)、醫(yī)療服務(wù)新模式的發(fā)展，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管提出了新的要求，需要我們完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。
規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)的指導(dǎo)思想
主要是按照轉(zhuǎn)變政府職能和“放管結(jié)合”的原則，變醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的行政審批為契約管理，在優(yōu)化醫(yī)療人力資源配置的同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為：
一是全面放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的限制，簡(jiǎn)化醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案管理方式，形成有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換用人機(jī)制、促進(jìn)醫(yī)療人才合理有序流動(dòng)、增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展活力的新機(jī)制。
二是進(jìn)一步完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理制度，建立健全契約管理和誠(chéng)信執(zhí)業(yè)制度，發(fā)揮行業(yè)社會(huì)組織自我服務(wù)、自我管理作用，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師依法履行權(quán)利和義務(wù)、維護(hù)自身合理合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)，恪守職業(yè)道德，持續(xù)提升技術(shù)水平，推動(dòng)建立規(guī)范、有序的醫(yī)療市場(chǎng)秩序。
放開(kāi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)推行區(qū)域注冊(cè)制
《實(shí)施方案》針對(duì)當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求和問(wèn)題，提出了推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)、完善契約管理制度、完善誠(chéng)信執(zhí)業(yè)制度、加強(qiáng)行業(yè)自我管理四個(gè)方面內(nèi)容。主要改革突破點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：
1.全面放開(kāi)所有醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊(cè)。國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號(hào)規(guī)定：“允許臨床、口腔和中醫(yī)類別醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年”。我市規(guī)定：自2015年7月1日起，在市、區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的臨床、口腔、中醫(yī)、公共衛(wèi)生類醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，以及取得深圳市核發(fā)的《港澳醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書(shū)》或《臺(tái)灣醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書(shū)》，且上述證書(shū)在執(zhí)業(yè)有效期內(nèi)的香港、澳門(mén)特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)永久居民），可以在全市所有取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一注冊(cè)，全市通用”。主要考慮：一是我市的改革是綜合配套改革，衛(wèi)生行政部門(mén)放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制后，將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師的契約關(guān)系，將醫(yī)師能否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的事務(wù)交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定。即醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)聘用合同、勞動(dòng)合同約定醫(yī)師的業(yè)務(wù)工作范圍、工作時(shí)間安排、醫(yī)療責(zé)任等事項(xiàng)。我們認(rèn)為，放開(kāi)所有醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不會(huì)增加醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二是我市已經(jīng)全面實(shí)施了住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求所有應(yīng)屆畢業(yè)生必須參加1-3年培訓(xùn)后，方可簽訂聘用合同。醫(yī)生的整體素質(zhì)較高。三是當(dāng)前推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展，需要更好地發(fā)揮全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生以及公共衛(wèi)生醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作的作用；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要一些低年資的全科醫(yī)師（家庭醫(yī)生）、公共衛(wèi)生醫(yī)師，需要放寬中級(jí)以上職稱以及對(duì)公共衛(wèi)生醫(yī)師的執(zhí)業(yè)限制。四是團(tuán)隊(duì)式服務(wù)是將來(lái)醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式改革的新模式之一，由高、中、低年資醫(yī)生組成診療小組或家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。促進(jìn)診療小組和家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的合理流動(dòng)，也需要全面放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。五是全面放開(kāi)所有醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也有利于更好地推行區(qū)域注冊(cè)改革。
鑒于上述因素，我市在實(shí)施方案中明確推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)，全面放開(kāi)所有醫(yī)師的執(zhí)業(yè)注冊(cè)，為全省、全國(guó)今后深化改革提供經(jīng)驗(yàn)。
2.推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)。推動(dòng)區(qū)域注冊(cè)，主要目的是進(jìn)一步簡(jiǎn)化注冊(cè)手續(xù)?；浶l(wèi)函〔2015〕262號(hào)明確：“凡符合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可在我省范圍內(nèi)多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！睂?shí)際上是全面放開(kāi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制。國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號(hào)提出：“條件成熟的地方可以探索實(shí)行區(qū)域注冊(cè)，以促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生人才充分有序流動(dòng)，具體辦法由各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定”?；浶l(wèi)函〔2015〕262號(hào)提出：“條件成熟的地級(jí)以上市可以探索實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)”。我市明確：在市、區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以在全市所有取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一注冊(cè)，全市通用”。
3.完善配套管理制度。一是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換用人機(jī)制，與醫(yī)師之間建立全職聘用、兼職聘用等多元化的合同用人關(guān)系。二是完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管制度。包括建立健全醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)報(bào)備管理程序、醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定機(jī)制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理制度，推動(dòng)完善醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。三是發(fā)揮市醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行自我管理、自我服務(wù)中的作用。健全臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)方法，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)和評(píng)價(jià)醫(yī)生提供專業(yè)工具，促進(jìn)臨床醫(yī)師持續(xù)提升專業(yè)技術(shù)水平。
4.建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)。此舉的目的是方便執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)網(wǎng)上申請(qǐng)注冊(cè)、向衛(wèi)生行政部門(mén)和第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)報(bào)備。同時(shí)，以醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理系統(tǒng)衛(wèi)生基礎(chǔ)，我市正在著手開(kāi)發(fā)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信執(zhí)業(yè)管理平臺(tái)。市衛(wèi)生計(jì)生委將在執(zhí)業(yè)管理系統(tǒng)中整合醫(yī)師執(zhí)業(yè)積分管理、專業(yè)技術(shù)檔案、醫(yī)德考評(píng)等信息，形成醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信執(zhí)業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，并按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師本人開(kāi)放錄入、審核和查詢等權(quán)限。通過(guò)這一信息系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員恪守高尚醫(yī)德風(fēng)范，持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平。
