作為"全面二孩"的重要配套政策，完善兒童醫(yī)療服務(wù)體系迫在眉睫。
3月22日，中央深改組會(huì)議提出要加強(qiáng)兒科醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)，完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，防治結(jié)合，切實(shí)緩解兒童醫(yī)療服務(wù)資源短缺問題。
早在年初，國家衛(wèi)計(jì)委就將"提升婦幼健康能力"作為2016年的工作重點(diǎn)。此后，在修改"十三五"規(guī)劃草案時(shí)，特別將"全科醫(yī)生培養(yǎng)使用計(jì)劃"修改為"全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生培養(yǎng)使用計(jì)劃".
中國兒童醫(yī)療體系按內(nèi)容可分為計(jì)劃免疫、預(yù)防查體、診療三部分。按機(jī)構(gòu)又分為兒童醫(yī)院、二、三級(jí)醫(yī)院兒科及婦幼保健院。
北京兒童醫(yī)院是國內(nèi)目前規(guī)模最大的綜合性兒科醫(yī)院，作為北京僅有的兩家兒童醫(yī)院之一，其與首都兒科研究所共同承擔(dān)了北京一半的兒科病患，接收的病人數(shù)與包括市屬、部屬在內(nèi)的北京所有醫(yī)院兒科相當(dāng)。
倪鑫身兼北京兒童醫(yī)院院長、北京兒童醫(yī)院集團(tuán)理事長兩職，是2012年北京新醫(yī)改后首批公選的公立醫(yī)院院長之一。在任3年多，倪鑫組建了遍布全國、擁有19個(gè)省級(jí)兒童醫(yī)院成員的北京兒童醫(yī)院集團(tuán)。在國家政策部署之前，率先探索兒童醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)的分級(jí)診療制度。
在倪鑫看來，完善兒科醫(yī)療體系與公立醫(yī)院改革的本質(zhì)是一致的，即實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，按需理性配置資源；扶持社會(huì)資本辦醫(yī)，實(shí)現(xiàn)公立、非公立"兩條腿走路";調(diào)整公立醫(yī)院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。
分級(jí)診療緩解兒科醫(yī)生短缺
記者：目前中國兒科醫(yī)生缺口有多大？北京兒童醫(yī)院呢？
倪鑫：多少兒科醫(yī)生合適，沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。我們一直參照美國標(biāo)準(zhǔn)，但也不知道這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是否合理。目前中國1000個(gè)孩子有0.53個(gè)兒科醫(yī)生，這0.53里不僅包括診療，還包括計(jì)劃免疫、預(yù)防保健。如果這1000個(gè)孩子都不得病，0.53都多。
北京兒童醫(yī)院2011年門診量是240萬，2014年增加到了337萬，但兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量沒變。說明醫(yī)院和醫(yī)護(hù)都有潛能，這樣就更不容易制定標(biāo)準(zhǔn)了。
我們理想的工作時(shí)間是8小時(shí)，為每個(gè)病人詳細(xì)解釋20分鐘，按8小時(shí)計(jì)算，一天診治20個(gè)病人最合適。但現(xiàn)在醫(yī)生處于超負(fù)荷工作，從早上7點(diǎn)看到晚上11點(diǎn)。去年兒童醫(yī)院有320萬門診量，假設(shè)所有醫(yī)生都在出門診，平均一天要看80個(gè)病人，而按我們出門診的狀態(tài)，一天40個(gè)病人剛好。以此為標(biāo)準(zhǔn)，北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生至少得翻一倍。
記者：是否可以理解為，要解決現(xiàn)階段兒科醫(yī)生短缺的問題，在人才培養(yǎng)上多多益善？
倪鑫：對(duì)。但問題是現(xiàn)在公立醫(yī)院是財(cái)政差額撥款，兒科醫(yī)生多了，政府負(fù)擔(dān)就重了，所以多多益善也不對(duì)。
關(guān)鍵問題是病怎么看。如果預(yù)防做好了，可能千名兒童0.6名醫(yī)生就足夠了；如果預(yù)防做不好，0.6就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。所以預(yù)防重于治療。
記者：解決兒科醫(yī)生短缺問題難在哪兒？
倪鑫：除了之前撤銷兒科導(dǎo)致人才匱乏外，兒科吸引力差是重要原因。
兒科醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵是畢業(yè)后教育。很多經(jīng)驗(yàn)只有醫(yī)生能教，書本不行。孩子不會(huì)像大人那樣溝通，所以兒科是"啞科",要求大夫有經(jīng)驗(yàn)，兒科醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)間更長。此外，給孩子看病，要和家人溝通，看病花費(fèi)的單位時(shí)間就長。
如果要平衡兒科醫(yī)生教育投入和產(chǎn)出比，就要提高待遇。目前兒科醫(yī)生待遇差、負(fù)擔(dān)重。獨(dú)生子女政策以后，孩子很受重視，也就更容易遇到醫(yī)患糾紛。
記者：目前整個(gè)兒童醫(yī)療服務(wù)體系的主力是誰？是否合理？
倪鑫：主力是兒童醫(yī)院，其次是綜合醫(yī)院的兒科。二、三級(jí)綜合醫(yī)院的兒科，主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病，他們是初步診斷的最佳去處，因?yàn)榫C合醫(yī)院的兒科醫(yī)生實(shí)質(zhì)是全科醫(yī)生，適合做疾病初篩診斷。
兒童醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、檢查設(shè)備全是精準(zhǔn)針對(duì)兒童設(shè)定的，應(yīng)該主要接收疑難重癥。我們也能接納首診病人，但更重要的是接納從二、三級(jí)綜合醫(yī)院兒科需要上轉(zhuǎn)的病人。
目前兒童醫(yī)院的接診比例這么高，非常不合理，我們的接診比例應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院的兒科，各地區(qū)的兒童醫(yī)院之間也該遵循這個(gè)邏輯。比如安徽三級(jí)醫(yī)院的病人應(yīng)先轉(zhuǎn)到省兒童醫(yī)院，省兒童醫(yī)院解決不了的，再轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院。我認(rèn)為應(yīng)有三分之二的病人分布在三級(jí)醫(yī)院的兒科中，三分之一分布在兒童醫(yī)院。
現(xiàn)在的情況是，資源沒有合理配置，病人流向僅以意愿為導(dǎo)向，這就造成很大浪費(fèi)。比如報(bào)銷體系是否應(yīng)作為控制病人流向的杠桿？
記者：如何才能控制病人流向？
倪鑫：控制流向是公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。這需要兩個(gè)條件：第一，病人家門口就有可信賴的初診服務(wù)。這就要對(duì)診室體系的建設(shè)提出要求和標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)計(jì)委關(guān)于分級(jí)診療的計(jì)劃里，仍說"以病人自愿為前提",因?yàn)樵\室體系還沒建立好的情況下，強(qiáng)制流向可能會(huì)把病人耽誤了；第二，要實(shí)現(xiàn)報(bào)銷體系的杠桿調(diào)節(jié)作用。有些國家只有急診才可以去三級(jí)醫(yī)院，否則就不能掛號(hào)，也不能報(bào)銷。你不按照分級(jí)來，就只能去非公立醫(yī)院。
政府一定要看到，分流以后，到頂端的都是疑難重癥，醫(yī)院收入會(huì)下降，醫(yī)院的財(cái)力會(huì)不足，醫(yī)護(hù)人員的待遇就會(huì)下降。醫(yī)護(hù)人員不滿意，院長就做不長久。這個(gè)問題不解決，公立醫(yī)院的分級(jí)診療建設(shè)恐怕難以如期完成。
允許醫(yī)生"腳踏兩只船"
記者：非公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中應(yīng)當(dāng)扮演什么樣的角色？
倪鑫：公立醫(yī)院應(yīng)該提供基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，更高級(jí)、個(gè)性化的醫(yī)療需求應(yīng)由非公立醫(yī)院滿足。
國外的醫(yī)療服務(wù)體系可供借鑒的是，公立和非公立醫(yī)院均衡發(fā)展。中國公立醫(yī)院的服務(wù)又得便宜又得方便，公立醫(yī)院提供的服務(wù)太好，大家就沒有去非公立醫(yī)院的意愿了。這樣下去，醫(yī)療服務(wù)開支劇增，政府承擔(dān)不了，怎么辦？
記者："十三五"規(guī)劃綱要也提出要鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，目前我們發(fā)展社會(huì)資本辦醫(yī)有哪些困難？
倪鑫：首先要看社會(huì)資本是什么。一些資本辦醫(yī)就想掙錢，所以信譽(yù)度上不去。國外的社會(huì)資本很多是有錢人支持的基金會(huì)。這需要社會(huì)發(fā)展到一定程度，我們要逐步去做。
雖然還欠火候，我們依然要鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，只有這條腿粗壯起來，體系才能完善起來。
公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院應(yīng)該是互補(bǔ)而非對(duì)立關(guān)系。連接這兩者的就是醫(yī)務(wù)人員。我們一定要允許醫(yī)務(wù)人員"腳踏兩只船",必須放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。
記者：現(xiàn)在是放開醫(yī)生執(zhí)業(yè)限制的好時(shí)機(jī)嗎？
倪鑫：一定是。不要擔(dān)心醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)把這個(gè)醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)走，這樣他的效益就下降了。看問題也可以站得高一點(diǎn)，醫(yī)保病人轉(zhuǎn)走，就降低了公立醫(yī)院財(cái)政報(bào)銷體系的壓力。
記者：據(jù)你的觀察，目前地方兒童醫(yī)院還存在哪些問題？
倪鑫：最大的問題就是人員緊缺，第二是規(guī)范程度不夠，第三是財(cái)政投入不夠。
規(guī)范是指疾病的診斷、治療，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。條件不夠是一方面，理念不更新也是普遍存在的問題。醫(yī)生培養(yǎng)就是師帶徒，老師的水平?jīng)Q定了整個(gè)醫(yī)院的水平。
記者：北京兒童醫(yī)院集團(tuán)是什么性質(zhì)的組織？目前運(yùn)營狀況如何？將來的發(fā)展目標(biāo)是什么？
倪鑫：我們目前有18家醫(yī)院加入，接下來打算把新疆烏魯木齊兒童醫(yī)院作為第19家納入進(jìn)來，以后要發(fā)展成20家。
因?yàn)樨?cái)權(quán)獨(dú)立，性質(zhì)還是醫(yī)聯(lián)體，但最大的不同是能做到"統(tǒng)一思想、統(tǒng)一步調(diào)、統(tǒng)一做事".這個(gè)能力的前提是激勵(lì)機(jī)制。
去年底，我們拿到了國家衛(wèi)計(jì)委"建立中國兒童臨床常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間"的課題。這個(gè)任務(wù)可以交給任何一家醫(yī)院，但他們都有可能說沒精力做不了。我們集團(tuán)成員眾多，就有完成能力。此外，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)在全國均等分布，做科學(xué)實(shí)驗(yàn)也更有說服力。
我們還對(duì)加入的省級(jí)兒童醫(yī)院提出聯(lián)結(jié)市、縣級(jí)兒童醫(yī)院的要求。最終的理想布局是北京兒童醫(yī)院作為國家級(jí)醫(yī)院在最頂端，20個(gè)集團(tuán)醫(yī)院在第二層，全省的市縣級(jí)醫(yī)院在第三層，下面的社區(qū)變成第四層。這是國家一直強(qiáng)調(diào)的"建立好兒童醫(yī)療服務(wù)的四級(jí)體系".
我們的想法是北京兒童醫(yī)院全部預(yù)約，病人都是由網(wǎng)絡(luò)里的每一個(gè)成員醫(yī)院輸送過來的，這就做到了分級(jí)診療。
記者：目前集團(tuán)成員間是如何互動(dòng)的？
倪鑫：我們組織各醫(yī)院的專家到其他成員醫(yī)院講學(xué)、查房、試教，充分體現(xiàn)"專家共享、臨床共享、科研共享、教學(xué)共享、預(yù)防共享、管理共享".
專家們?cè)敢膺@樣做的前提是物質(zhì)保障和精神保障。物質(zhì)上，每家醫(yī)院確保他們的勞務(wù)費(fèi)，由醫(yī)院而非病人直接支付。精神上，平臺(tái)為他們提供了被大家認(rèn)可的機(jī)會(huì)，也讓專家們感到自己能夠服務(wù)更多的人。
各個(gè)醫(yī)院之所以愿意出勞務(wù)費(fèi)，是因?yàn)檫@樣病人就能留在他的醫(yī)院了，這能使他們面對(duì)考核時(shí)，能有更好的表現(xiàn)。舉個(gè)例子，去年我們托管順義婦幼保健院，自打我們托管后，醫(yī)院就診量有了明顯上升。
記者：作為公立醫(yī)院的院長，您如何看待"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療"?能否為我所用？
倪鑫：我從沒反對(duì)過。實(shí)際上北京兒童醫(yī)院本身就在做這件事。我堅(jiān)持互聯(lián)網(wǎng)不能做的只是診斷、看病。
我一直強(qiáng)調(diào)，千萬不要把"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療"理解成號(hào)販子倒號(hào)，太局限了。電子病歷、移動(dòng)信息提供的就診指南、預(yù)約掛號(hào)都是互聯(lián)網(wǎng)+.
此外，互聯(lián)網(wǎng)+還很適合做慢病管理，能幫我們省掉許多中間環(huán)節(jié)。比如這個(gè)醫(yī)院糖尿病是專長，糖尿病管理就得找公司開發(fā)網(wǎng)絡(luò)。其實(shí)公立醫(yī)院可以直接和互聯(lián)網(wǎng)公司談，定制他的慢病管理服務(wù)，就用不著找人開發(fā)了。美國的醫(yī)院很多是租用、外包。不過要注意知識(shí)產(chǎn)權(quán)的問題。
