一所公立醫(yī)院的醫(yī)改樣本分析
國家有關(guān)部門近日公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》。對照任務(wù)清單,健全科學(xué)補償機制、完善公立醫(yī)院管理體制、加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度等改革舉措引人注目。記者了解到,在已經(jīng)開展改革試點的城市公立醫(yī)院中,一些醫(yī)院已在先行先試中取得顯著進展。天津泰達國際心血管病醫(yī)院的創(chuàng)新探索不失為一種有益的樣本參考。
高端的服務(wù)
【改革指向】
全面落實政府對公立醫(yī)院投入責(zé)任。健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約成本等多方共擔(dān)的補償機制
【泰心案例】
剛做完心臟搭橋手術(shù)的患者張繼剛在泰心住院將近一周,他的孩子卻沒有因此耽誤過一天上班。
“這里服務(wù)和高端私立醫(yī)院一樣,用不著家屬。”張繼剛為記者列數(shù)著他享受到的一項項服務(wù):免費提供一日三餐和水果；重癥患者有免費護工；病人和家屬能免費乘坐單程五六十公里的往返于市區(qū)和醫(yī)院的定點班車……享受到這些服務(wù)的同時,兩人病房每床每天才收82元。
“不像公立醫(yī)院”——這是很多患者對泰心醫(yī)院的評價:在門診,所有儀器檢查“一條龍”安排在60米長的大廳,自動叫號；患者持一卡通即可在醫(yī)生開具處方時自動付款,無需再次排隊；在重癥監(jiān)護室,病人可與焦急的家屬視頻通話；在協(xié)談室,家屬可即時觀看病人的心臟造影和儀器探查情況,與醫(yī)生商定手術(shù)方案；在病房,寬敞明亮的兩人間內(nèi)配有電視、電話、空調(diào)、洗手間、靜音滑動門；全院安裝熱回收潔凈新風(fēng)系統(tǒng),就診可呼吸到PM2.5為“零”的空氣……
更令人吃驚的是,這里的收費完全按照公立醫(yī)院標準,甚至還有其他一些免費項目,比如免費為孤貧兒童實施先心病根治手術(shù)……
這樣的服務(wù)配上這樣的設(shè)施,為何還能這樣便宜?“我們的醫(yī)院有政府差額扶持和專項補貼,不需要像某些公立醫(yī)院那樣背上貸款建院和購買大型設(shè)備的沉重負擔(dān)。我們不追求超額回報,只注重維持正常運轉(zhuǎn)。我們靠低成本和高效率運轉(zhuǎn),使醫(yī)院良性運營,使醫(yī)護待遇合理,使病人成為‘上帝’?！痹洪L劉曉程這樣解答記者的疑問。
與泰心醫(yī)院相對照,長期以來,由于醫(yī)療投入嚴重不足,醫(yī)療需求增長與資源短缺的矛盾十分突出,一些公立醫(yī)院為了應(yīng)對“看病難、看病貴”問題,爭取更大發(fā)展空間,舉債蓋大樓、進設(shè)備,又從暗中鼓勵過度醫(yī)療獲取超值回報。
“開發(fā)區(qū)管委會從未給醫(yī)院下達過任何經(jīng)營任務(wù)和目標,醫(yī)院的唯一任務(wù)就是滿足區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保障,為提升開發(fā)區(qū)的綜合投資環(huán)境水準作出貢獻?！碧┬尼t(yī)院由天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)投資興建,開發(fā)區(qū)管委會副主任張國盛說:“我們對醫(yī)院唯一的管理就是定期審計劃撥的錢花得是不是合法合規(guī),國有資產(chǎn)是否有流失?！?
得益于開發(fā)區(qū)的特殊氣候和土壤,同是“體制內(nèi)”的泰心醫(yī)院做成了很多“體制外”的探索創(chuàng)新,成為全國2.4萬多家醫(yī)院中唯一參照現(xiàn)代企業(yè)制度運營、完成了新醫(yī)改方案所有規(guī)定任務(wù)的公有制醫(yī)院。
據(jù)統(tǒng)計,建院12年來,泰心醫(yī)院已為國內(nèi)外9萬多名患者實施了心臟手術(shù)和介入治療,并在國內(nèi)率先開展了兒童先心病普查工作,使天津市成為我國唯一對兒童心臟發(fā)育狀況進行“零網(wǎng)眼”普查的省級單位。
“體制不改,沒有活路!體制改了,醫(yī)院就能真正回歸公益?！眲猿虖娬{(diào),盡管泰心醫(yī)院通過提質(zhì)增效、壓縮成本等方式,使醫(yī)院在良性的軌道上運行,但要想穩(wěn)定保持公益性定位,醫(yī)院仍然需要開發(fā)區(qū)管委會每年上千萬元的投入支持,其中包含了五險一金的補貼。
不用給紅包
【改革指向】
建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制,著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值,規(guī)范收入分配秩序
【泰心案例】
58歲的老范第二次到泰心醫(yī)院做手術(shù)。他說:“大家都知道這所醫(yī)院不收紅包,來這里看病很放心,我們壓根兒不想這事?！?
不準拿回扣,不準收紅包,更不準點名手術(shù)——這是泰心醫(yī)院的“鐵律”。同時,醫(yī)院從頂層設(shè)計著手,建立了一套符合市場經(jīng)濟規(guī)律的評聘體系、一套體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的薪酬體系,還有一套全方位立體化的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系。
評聘分開,職稱、學(xué)歷并非唯一標準；用多少人、選什么人由科室主任決定；醫(yī)務(wù)人員的績效工資不與職務(wù)職稱、開藥、檢查及業(yè)務(wù)收入掛鉤,而是與工作的質(zhì)、量、技術(shù)難度、患者平均住院日、滿意度和成本比等指標掛鉤。
12年來,紅包現(xiàn)象在泰心醫(yī)院未見蹤跡,患者滿意度連年位居天津前列。
“不收紅包,面對病人很坦然?！眱?nèi)一科主任林文華說,“只要工作業(yè)績優(yōu)秀,我們一樣可以獲得相當(dāng)?shù)拇?為什么還要收紅包?”
劉曉程指出,拒收紅包不可能是硬管出來的。先進的管理體制會產(chǎn)生健康的人際關(guān)系,催生健康的醫(yī)院文化。醫(yī)護人員有了愛心,有了自尊,自然不會去收紅包。
告別“大處方”
【改革指向】
通過集中采購、醫(yī)?？刭M、規(guī)范診療行為等降低費用,嚴格控制不合理檢查檢驗費用；鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算費用,壓縮中間環(huán)節(jié),降低虛高價格
【泰心案例】
“泰心醫(yī)院不開亂七八糟的藥,藥價和自己在藥店買的一樣?！蓖瑫r患有高血壓和糖尿病的天津居民王阿姨并不明白什么是“藥品零差價”,卻感受到實實在在的優(yōu)惠。
2004年,19.06%；2015年,13.08%——這是11年前后,泰心醫(yī)院財務(wù)報表上藥品收入占醫(yī)院總收入的比例變化。
2014年9月,根據(jù)天津市醫(yī)改部署,泰心醫(yī)院被定為全市唯一藥改試點醫(yī)院,在三級醫(yī)院中率先實施藥品銷售零差率改革試點,藥品收入占比又由改革前的18.28%“下降”了5.2個百分點。對于大多數(shù)藥品占比依然徘徊在40%左右的大型公立醫(yī)院而言,這被很多人視作“不可思議”。
將近17個月的取消藥品差價試點證明,病人在門診并沒有因為藥品便宜了而蜂擁購藥,門診次均費用由377元降為337元,住院次均費用也降低了71.7元。
泰心醫(yī)院治理“以藥補醫(yī)”積弊祭出了三大舉措:
——制定并實施可覆蓋90%病種的臨床路徑信息系統(tǒng)和管理方法,詳細規(guī)定了診治某類疾病所必需的檢查、用藥、治療等具體項目,確保醫(yī)護流程、診療質(zhì)量、住院時間和費用等得到有效控制。
——與天津市醫(yī)保局合作,在全國率先實行冠狀動脈搭橋、心臟單瓣和雙瓣置換三個主要心外科醫(yī)保病種手術(shù)費用的單病種結(jié)算,擠掉手術(shù)各環(huán)節(jié)“水分”。數(shù)據(jù)顯示,實施單病種結(jié)算后,泰心醫(yī)院冠脈搭橋手術(shù)平均價格僅為5.99萬元,與京津兩地其他大醫(yī)院相比,為患者節(jié)省費用約24.3%。
——在推行績效工資與藥品和業(yè)務(wù)收入脫鉤的基礎(chǔ)上,醫(yī)院藥事委員會定期回顧并公布各科室貴重藥品的應(yīng)用順位,杜絕醫(yī)生因醫(yī)療水準低或索要回扣而濫用高檔藥品。
“藥品采購與使用是最嚴苛的環(huán)節(jié)?！贬t(yī)院藥事委員會副主任王欣說,“科室提出進藥目錄后,藥事委員會先討論后投票。凡不是治療用藥,如療效不確切的輔助藥物,均不采用；凡能用國產(chǎn)的,不采用昂貴進口的。”
2014年初,醫(yī)院藥事委員會在定期的藥品應(yīng)用回顧中發(fā)現(xiàn)某種藥品用量近來陡增。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),這種藥品使用量猛增的背后有著里應(yīng)外合的商業(yè)利益,兩名踩到“紅線”的藥劑師被開除。醫(yī)院此后再未發(fā)現(xiàn)類似情況。
為了強化用藥安全,理順藥品購銷關(guān)系,泰心醫(yī)院還發(fā)明了“一條線、一道門”的藥物流通機制。
所謂“一條線”,就是電子處方從醫(yī)生處直接發(fā)往藥物發(fā)放處,藥物經(jīng)自動發(fā)藥機派發(fā),由藥劑師審核后發(fā)給患者,如果藥劑師認為醫(yī)生處方存在問題,則可直接提出質(zhì)疑；“一道門”,即全部藥品都是與醫(yī)院合作的中國國藥公司提供,公司把智能庫房建在泰心醫(yī)院,這樣醫(yī)院無需為藥品庫存、進貨等事宜擔(dān)憂,又避免了拖欠藥款等可能產(chǎn)生的財務(wù)漏洞。
標準化流程
【改革指向】
進一步落實改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃,重點做好預(yù)約診療、日間手術(shù)、信息推送、結(jié)算服務(wù)、藥事服務(wù)、急診急救、優(yōu)質(zhì)護理等工作
【泰心案例】
2016年1月19日6時多,救護車尖銳的鳴笛打破了泰心醫(yī)院的寧靜。一位心?；颊弑惶нM急診室。
急救護士完成檢查步驟,值班醫(yī)生初步判斷病情,醫(yī)生準備就緒,導(dǎo)管室準備就緒,術(shù)前藥物口服完畢,相關(guān)手續(xù)辦理完畢,患者轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室行急診介入手術(shù)……一系列步驟完成,D-to-B(Door to Balloon)時間不超過1小時。
國際上慣常用D-to-B時間,即急性心梗病人從進醫(yī)院大門到手術(shù)成功的平均時間,為評判醫(yī)院綜合搶救效率的重要指標。2015年中國急性心梗注冊研究的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),全國平均D-to-B時間為165分鐘,而國際標準的時間為90分鐘。
據(jù)統(tǒng)計,泰心醫(yī)院的平均D-to-B時間為62.61分鐘。
為什么泰心醫(yī)院的速度如此之快?醫(yī)院副院長董軍說:“我們制定了一整套規(guī)范的急診接診流程,無論哪個大夫和護士值班,病人都在同一條高質(zhì)量的搶救、診療流水線上,最大限度地避免了人為因素造成的時間延誤和效果差異。”
這種精細化的管理使泰心醫(yī)院于2009年一次性通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(JCI)的標準認證。2012年和2015年醫(yī)院又順利通過了三年一度的JCI復(fù)審和心力衰竭、急性心肌梗死兩個JCI臨床診療項目認證,成為國內(nèi)唯一一次審核獲得三塊JCI金牌的醫(yī)院。
JCI首席咨詢專家劉繼蘭說:“泰心的最大亮點是把信息系統(tǒng)作為系統(tǒng)化、自動化的支撐來提升醫(yī)院整個的運營能力,實現(xiàn)以病人安全為中心的精細化管理。”
以藥品安全為例,醫(yī)生在信息系統(tǒng)中開出的藥方數(shù)據(jù)自動傳入包藥機,包藥機自動按每頓服量包裝,確保用藥安全；當(dāng)醫(yī)生為患者開具藥品后,系統(tǒng)會自動檢查:當(dāng)出現(xiàn)某幾種藥品之間產(chǎn)生配伍禁忌或藥品用量與患者體重、病情不符時,系統(tǒng)便會自動提示并停止執(zhí)行醫(yī)囑……
而在住院護理方面,協(xié)同護士一起管理病人的是一臺臺醫(yī)院與公司聯(lián)合研發(fā)的運用無線進行信息收集、傳遞的“移動護士工作站”。利用信息平臺,護士對病人進行全面評估,并依據(jù)病情進行跌倒、壓瘡、疼痛等專項評估,找出潛在的危險因素和針對措施,提高護理效率和質(zhì)量。
多年來的臨床護理跟蹤調(diào)查表明,泰心醫(yī)院針對外科住院患者積極開展圍手術(shù)期的心肺康復(fù)訓(xùn)練,使患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)分別減少33.7%和12.6%。醫(yī)院為此發(fā)表了國內(nèi)第一篇心臟術(shù)后康復(fù)的SCI文章。
2003年以來,在國家統(tǒng)計局天津調(diào)查總隊、市紀委駐衛(wèi)生局紀檢組等機構(gòu)開展的多次出院患者滿意度雙盲調(diào)查中,泰心醫(yī)院在三級醫(yī)院中始終名列前茅。
作為公立醫(yī)院改革試點樣本,泰心醫(yī)院常被追問,這里的經(jīng)驗究竟能不能復(fù)制?
“我們堅信,有生命力的東西一定能夠復(fù)制,而泰心的活力就在于創(chuàng)新了體制機制,提供了特色服務(wù),產(chǎn)生了特色效益?！眲猿陶J為,體制改革是醫(yī)改的前提,是醫(yī)院回歸公益、提高效率、創(chuàng)造效益的基礎(chǔ)。政府應(yīng)該拿出壯士斷腕的決心,在體制改革上開綠燈、出政令,才能讓醫(yī)改真正打破藩籬、造福百姓。
