近日，同仁醫(yī)院兩位主任因未經(jīng)批準(zhǔn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及分流病人等原因被免職的消息引起醫(yī)療界震動(dòng)。
記者獲得的一份文件公告顯示，"XX醫(yī)院眼科視光中心主任XXX、白內(nèi)障中心主任XXX,未經(jīng)批準(zhǔn)在北京XXX醫(yī)院等多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，同時(shí)在XX醫(yī)院出診期間，以無法做檢查或缺乏晶體為名，多次將病人介紹到北京XXX醫(yī)院做手術(shù)。"
公告顯示，該醫(yī)院決定免去二人主任職務(wù)，取消2016年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，分別扣罰12個(gè)月、10個(gè)月獎(jiǎng)金，并將二人相關(guān)違紀(jì)問題移送市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政部門做出處理。
業(yè)內(nèi)人士告訴記者，該公告出自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，兩主任執(zhí)業(yè)地為北京茗視光眼科醫(yī)院。記者聯(lián)系到了該白內(nèi)障中心主任，確認(rèn)消息屬實(shí)。
該主任表示，醫(yī)院并未向他下達(dá)處理通知，亦未向他說明處理原因，記者獲得的公告為醫(yī)院的會(huì)議公告。
至于公告提及的處理理由，該主任表示，他介紹病人到北京茗視光接受手術(shù)，這是因?yàn)橥梳t(yī)院確實(shí)沒有三焦點(diǎn)晶體和多焦點(diǎn)區(qū)域晶體。而他所執(zhí)業(yè)的茗視光等醫(yī)院都有這兩種晶體，因而可以完成手術(shù)。
這位主任強(qiáng)調(diào)，他與另一位受到處分的眼科視光中心主任在同仁醫(yī)院的手術(shù)量分列第一、第二。第二執(zhí)業(yè)地北京茗視光眼科醫(yī)院曾與第一執(zhí)業(yè)地同仁醫(yī)院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體，他也因此長(zhǎng)期在茗視光執(zhí)業(yè)。但由于不便透露的原因，兩醫(yī)院目前不再合作。
這位主任表示，雖然受到免職處分，但其在同仁和茗視光的執(zhí)業(yè)迄今并未受到影響。
同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫(yī)師臧洪瑞告訴記者，只要辦理相關(guān)手續(xù)，完成本職工作，同仁醫(yī)院并不反對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
白內(nèi)障中心主任也強(qiáng)調(diào)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并非其受到處分的主要原因。
但事件還是不可避免地引發(fā)行業(yè)對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)生與醫(yī)院利益沖突的討論。
"醫(yī)管局讓醫(yī)生交代在公司、其他醫(yī)院的任職！"免職事件之后，有醫(yī)生在記者所在的微信群傳來消息。
表面支持，實(shí)際反對(duì)？
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在兩個(gè)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期執(zhí)業(yè)的行為。從"新醫(yī)改"初時(shí)的試點(diǎn)，到2015年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》（下稱《意見》），多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已作為醫(yī)改突破口被寄予厚望。
由于制度的理想狀態(tài)是幫助醫(yī)生逐步突破體制，自由流動(dòng)到有更大需求的基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其也被視作分級(jí)診療的突破口。
《意見》規(guī)定，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并實(shí)行注冊(cè)管理。一些城市也可備案。
此外，醫(yī)師在參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、支援基層，或在簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，不需辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。
6月8日，國家衛(wèi)計(jì)委宣傳司司長(zhǎng)毛群安透露的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年年底，全國共有4.4萬名醫(yī)生注冊(cè)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其中到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)的占到了35.55%.
但政策推行的另一面，是從未停止的"遇冷".
業(yè)內(nèi)人士對(duì)公立醫(yī)院在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上的保守心知肚明，并且這種保守做法并不違反所在省、市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策。
以有"北協(xié)和、南湘雅"之稱的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院為例，"科室主任（正）和黨員不能自己開設(shè)公司或成為公司股東",一位湘雅醫(yī)院醫(yī)生介紹。
"實(shí)質(zhì)是限制醫(yī)院骨干多點(diǎn)執(zhí)業(yè)",中歐醫(yī)生集團(tuán)運(yùn)營總監(jiān)孫新顏告訴記者，由于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于湘雅這樣知名醫(yī)院的醫(yī)生常以股份相邀，限制其成為公司股東，其實(shí)就是限制多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
但湘雅的做法并沒有違反《湖南省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》，該《辦法》第十二條規(guī)定，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定本單位醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法。
明令禁止的亦不鮮見。正組建護(hù)士集團(tuán)的相久大原為密云區(qū)（縣）醫(yī)院醫(yī)生，由于醫(yī)院禁止多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他干脆辭職創(chuàng)業(yè)。
"據(jù)我所知，北京的大部分醫(yī)院實(shí)際都不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。"中歐國際醫(yī)院管理中心副主任、中歐醫(yī)生集團(tuán)CEO徐勍說。記者了解到，有些醫(yī)院以會(huì)上點(diǎn)名或不發(fā)給全額工資的方式限制。
實(shí)際中，由于自由度及收入等因素，已經(jīng)打開局面的醫(yī)生更愿意延續(xù)"走穴"、"飛刀".多數(shù)醫(yī)生甚至不愿在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
相比"走穴"的輕盈，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)生束縛更多。
臧洪瑞告訴記者，除了安排上受制醫(yī)院，醫(yī)生從這種模式中收到的回報(bào)遠(yuǎn)不如"走穴",因此醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)往往流于形式。
事實(shí)上，公立醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系互相依賴。醫(yī)生依賴體制內(nèi)的身份，醫(yī)院依賴醫(yī)生以保經(jīng)營。這種互相依賴是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)矛盾的前提。
"中醫(yī)看菩薩，西醫(yī)看廟堂。"孫新顏告訴記者。在西醫(yī)中，真正能脫離"廟堂"的知名專家有限，絕大部分醫(yī)生還是要依靠體制內(nèi)的身份，才能在市場(chǎng)上獲得認(rèn)可，保有一席之地。
"多點(diǎn)"難過"分流"關(guān)？
同仁醫(yī)院被免職的主任之一告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，其執(zhí)業(yè)的茗視光因非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性，在新技術(shù)、新材料的使用上有便捷優(yōu)勢(shì)，過去曾與同仁醫(yī)院結(jié)為醫(yī)聯(lián)體。
這位主任表示，此次事件，是因?yàn)殡p方合作停止，而其仍在茗視光執(zhí)業(yè)，導(dǎo)流了同仁需要排隊(duì)兩個(gè)月才能完成手術(shù)的病人。他強(qiáng)調(diào)，其與另一名涉事主任在同仁醫(yī)院的手術(shù)量長(zhǎng)期排在前列。
從現(xiàn)實(shí)層面來看，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要流向是民營醫(yī)院。
"民營醫(yī)院都是車接車送，診療費(fèi)用也高，最高能到數(shù)萬，對(duì)醫(yī)生當(dāng)然有更強(qiáng)的吸引力。"袁彥龍和臧洪瑞一致表示。
比起讓醫(yī)生流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許會(huì)讓公立醫(yī)院更為緊張。
業(yè)內(nèi)人士對(duì)于"分流病人"存在不同看法。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，病人跟著醫(yī)生走是常態(tài)，而分流符合分級(jí)診療的目標(biāo)，醫(yī)院沒有處罰依據(jù)。也有人認(rèn)為"分流"就是倒賣，這觸動(dòng)了醫(yī)院的利益，理應(yīng)對(duì)其零容忍。
長(zhǎng)期以來，業(yè)內(nèi)人士對(duì)于公立醫(yī)院在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上的保守心知肚明，而同仁的免職事件似乎公開了這種保守態(tài)度背后的原因--病人分流。
從政策角度理解，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)鼓勵(lì)的是醫(yī)師到基層、邊遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最終要實(shí)現(xiàn)的是病人向基層、社區(qū)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分流，使大型公立醫(yī)院從常見病中解綁，專注診療疑難雜癥、提升科研能力、帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科建設(shè)。
長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，病人的分流于各方有益，為何此時(shí)會(huì)遭遇反對(duì)？
北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫在接受記者采訪時(shí)曾表示，病人的分流意味著醫(yī)院效益的下降，而醫(yī)院的效益決定了院長(zhǎng)的去留，因此推動(dòng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級(jí)診療，一定要解決好大醫(yī)院的收益問題。
"取消藥品加成以后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又沒有及時(shí)上調(diào)，醫(yī)院經(jīng)營很難，院長(zhǎng)難做。"中歐國際醫(yī)院管理中心主任、中歐醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人袁彥龍告訴記者。
實(shí)現(xiàn)雙轉(zhuǎn)是關(guān)鍵
病人分流的壓力下，如何化解公立醫(yī)院與醫(yī)生之間天然存在的矛盾，使醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級(jí)診療得以真正推動(dòng)？
中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，如想推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級(jí)診療，政府必須允許醫(yī)生流動(dòng)。
目前政策要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需經(jīng)醫(yī)院和院長(zhǎng)同意。朱恒鵬表示，這種規(guī)定容易使得分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)陷入死循環(huán)。
至于大醫(yī)院收益下降的問題，朱恒鵬表示，大醫(yī)院回歸到其本應(yīng)承擔(dān)的業(yè)務(wù)，一定會(huì)造成收益下降，但解決的辦法在于未來廢除事業(yè)編，去除冗員帶給公立醫(yī)院的收益壓力。
袁彥龍和徐勍則認(rèn)為，政策沒有放開的情況下，民營醫(yī)院、醫(yī)生和公立醫(yī)院達(dá)成合作并非不可能。
徐勍認(rèn)為，隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，疑難雜癥的收益或許能夠達(dá)到較為合理的狀態(tài)。在這種預(yù)期下，只要民營醫(yī)院和公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，合作并非全無可能。
袁彥龍表示，在公立醫(yī)院仍擁有強(qiáng)大的醫(yī)師、病人、技術(shù)和科研資源的情況下，繞開公立醫(yī)院推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不現(xiàn)實(shí)。只有將公立醫(yī)院納入合作，實(shí)現(xiàn)共贏，才是解決之道。
以鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的安貞為例，醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)使得大醫(yī)院和基層有可能保持雙向轉(zhuǎn)診的良好互動(dòng)，甚至有可能幫助公立醫(yī)院擴(kuò)展影響力、虹吸基層病人。
