醫(yī)保控費(fèi)是目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題，也是引發(fā)社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)。任何一個(gè)領(lǐng)域，付費(fèi)方都掌握著話語(yǔ)權(quán)，醫(yī)療領(lǐng)域也概莫能外。但是醫(yī)療服務(wù)有其特殊性，最突出的一點(diǎn)就是為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的主體不是接受服務(wù)的主體。提供服務(wù)的是醫(yī)院，采購(gòu)服務(wù)的是醫(yī)保，接受服務(wù)的患者，這三方之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)保控費(fèi)的重要性不言而喻。
據(jù)悉，2011 全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 5539 億元，支出 4431 億元，分別比上年增長(zhǎng) 29%和 25%，收入略高于支出。2012 全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 6939 億元，支出 5544 億元，分別比上年增長(zhǎng) 25%和 25%，兩者基本持平。截至 2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 8248 億元，支出 6801 億元，分別比上年增長(zhǎng) 19%和 23%，收入增幅開(kāi)始低于支出增幅。根據(jù)下表可察，按現(xiàn)行收入與支出增幅來(lái)計(jì)算，到2017年將收不抵支。
民眾對(duì)健康的需求越來(lái)越高，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增強(qiáng)，我國(guó)老齡化趨勢(shì)加劇，慢性病發(fā)病呈現(xiàn)” 井噴” 態(tài)勢(shì)等因素都會(huì)加劇人均醫(yī)保支出呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。為減少不合理醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用支出，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等5部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，要求降低藥品耗材虛高價(jià)格以及費(fèi)用占比，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
其中，CFDA公布了需要進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的289個(gè)基藥品種，必須在2018年底之前通過(guò)評(píng)價(jià)，否則這些藥品批文將被吊銷。此批藥品涉及2千家左右的藥企，波及面影響力巨大。同品種一家通過(guò)，其他生產(chǎn)企業(yè)也需要在3年內(nèi)通過(guò)評(píng)價(jià)，否則同樣會(huì)吊銷批件。另外，在招標(biāo)過(guò)程中，同產(chǎn)品有三家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，未通過(guò)的藥品將喪失投標(biāo)資格。預(yù)計(jì)2016下半年經(jīng)受不住嚴(yán)厲監(jiān)管打擊的藥廠企業(yè)將陸續(xù)離開(kāi)這個(gè)市場(chǎng)。
去年2月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳藥品采購(gòu)政策7號(hào)文發(fā)出后，衛(wèi)計(jì)委要求各地在去年11月集中開(kāi)標(biāo)。但還有三分之二的省份沒(méi)有開(kāi)標(biāo)，有的省份還在觀望。即使開(kāi)標(biāo)，大多也是碎片化的非主流項(xiàng)目，主流藥品招標(biāo)還未正式開(kāi)始。
國(guó)家要求2017年底前將藥品支出減少25%，也就是說(shuō)四分之一的藥品銷售額要蒸發(fā)。蒸發(fā)來(lái)自哪里，一是藥品價(jià)格的下行，二是藥品使用量減少，出現(xiàn)量?jī)r(jià)齊跌。我們判斷，在醫(yī)?？刭M(fèi)的總基調(diào)上，對(duì)于藥品價(jià)格的調(diào)整會(huì)持續(xù)，但是對(duì)于基藥和低價(jià)藥是明確鼓勵(lì)。藥品價(jià)格是廠家的生命線，一降再降后，企業(yè)生存將成為問(wèn)題。而低價(jià)藥是否保質(zhì)保量的滿足病患的實(shí)際需求，具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是什么，暫時(shí)還未可知。
在此過(guò)程中，如果政府財(cái)政補(bǔ)償不到位，醫(yī)院、藥廠經(jīng)營(yíng)會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，從而聯(lián)動(dòng)醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革環(huán)節(jié)受阻。伴隨著問(wèn)題的出現(xiàn)就會(huì)有各種各樣的補(bǔ)丁政策，然而最終苦的是誰(shuí)，可想而知。
兩票制、藥品一致性評(píng)價(jià)、醫(yī)保調(diào)整、招標(biāo)GPO等政策接踵而來(lái)，卻在尚無(wú)明確的解決方案，改革之路似乎還遙遙無(wú)期。
繼《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+"行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新型醫(yī)療模式逐漸走進(jìn)人們視線。這對(duì)于醫(yī)療控費(fèi)改革具有重大意義。通過(guò)打造信息化醫(yī)療系統(tǒng)能夠?qū)χ卮蟛〖奥圆〉仍\療流程規(guī)范程度，提供可持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)智能化醫(yī)保控費(fèi)。
以我國(guó)老年人中慢性病比例較高的糖尿床病為例，2013的數(shù)據(jù)全國(guó)大約有1.14億糖尿病人群，有超過(guò)53%的患者并不知道自己患有糖尿病，新增患者人數(shù)有逐年增加趨勢(shì)。根據(jù)IDF報(bào)告顯示，中國(guó)糖尿病導(dǎo)致的直接醫(yī)療開(kāi)支占全國(guó)醫(yī)療總開(kāi)支的13%，達(dá)到1734億人民幣。由于糖尿病患者醫(yī)療服務(wù)的使用是非糖尿病者的3-4倍，住院和門診次數(shù)較多。因此以糖尿病為代表的慢性病醫(yī)療服務(wù)改革是醫(yī)保控費(fèi)關(guān)注的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。
糖尿病這樣的慢性疾病無(wú)法被完全冶愈，患者在家中通過(guò)保守醫(yī)療和生活習(xí)慣的干預(yù)保持血糖穩(wěn)定狀態(tài)，由于患者缺乏專業(yè)知識(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)病情惡化后再次進(jìn)入醫(yī)院并產(chǎn)生大量醫(yī)療費(fèi)用，而當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥后發(fā)生更嚴(yán)重的生命和身體的損失以及龐大的醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)國(guó)際上開(kāi)始出現(xiàn)一些以糖護(hù)士為代表的集成智能血糖設(shè)備、醫(yī)患兩端糖尿病管理APP的移動(dòng)醫(yī)療公司，很方便的實(shí)現(xiàn)了糖尿病患者在醫(yī)院外的長(zhǎng)期血糖數(shù)據(jù)跟蹤、分析、早期干預(yù)，能有效降低糖尿病不可控惡化的可能?？梢詫⒉∪藬?shù)據(jù)上傳到云端，方便醫(yī)生或患者自身進(jìn)行實(shí)時(shí)管理和干預(yù)，將有效減少患者醫(yī)保費(fèi)用，提高治愈機(jī)會(huì)。以美國(guó)的數(shù)據(jù)為例，HbA1C每降低1%，一個(gè)患者可以每月降低醫(yī)療成本200-300美元，這樣的結(jié)果將明顯降低醫(yī)保費(fèi)用在慢性疾病的支出。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，在線問(wèn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)藥電商、智能可穿戴及慢性病管理、精準(zhǔn)醫(yī)療和醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用等是下一步移動(dòng)醫(yī)療發(fā)力的重點(diǎn)。創(chuàng)新移動(dòng)醫(yī)療公司帶來(lái)的自助醫(yī)療模式普及和就醫(yī)格局的“雙重”變化，不同于傳統(tǒng)醫(yī)療遲緩僵硬的醫(yī)改體系，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備+應(yīng)用+服務(wù)完全可以打通醫(yī)院-社區(qū)-個(gè)人分級(jí)化智慧醫(yī)療之路，但移動(dòng)醫(yī)療的商業(yè)模式如何更好的為醫(yī)?？刭M(fèi)服務(wù)，是否能突破各種醫(yī)療信息壁壘仍是未來(lái)我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療將要面對(duì)和思考的問(wèn)題。
