深圳是我國改革開放的窗口，也是各項體制改革的先鋒。作為全國首批公立醫(yī)院綜合改革試點城市，深圳在推進公立醫(yī)院改革方面有諸多亮點，圍繞基層醫(yī)療服務(wù)體系、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、多元化辦醫(yī)等方面進行“破舊立新”。深圳醫(yī)改，有哪些創(chuàng)新之舉？在公立醫(yī)院改革上如何破局？又遇到怎樣的阻礙和挑戰(zhàn)？
受訪嘉賓：
李創(chuàng) 深圳衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦處長
孫喜琢 深圳羅湖醫(yī)院集團院長
胡薇 國家行政學(xué)院副教授
深圳醫(yī)改的特色和路徑是什么？
李創(chuàng)：深圳做醫(yī)改堅持需求為導(dǎo)向，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作都是圍繞老百姓醫(yī)療健康的需求還有醫(yī)療體制存在的問題來設(shè)計和推進。
主要做四個方面的工作：
一個方面要補短板。因為深圳的人口增長速度太快，所以人均醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺。深圳人均醫(yī)療衛(wèi)生資源大約是北京、上海、廣州的三分之一左右，所以要大力推動醫(yī)院的改建、新建和擴建工程，來提高人均的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量。
第二個方面是強基層。加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，讓基層的醫(yī)療機構(gòu)能夠階段性解決老百姓看病就醫(yī)的問題。
第三個方面要綜合。調(diào)動所有市場要素的積極性，發(fā)展壯大醫(yī)療行業(yè)，推動社會力量辦醫(yī)。要豐富醫(yī)療健康產(chǎn)品，滿足老百姓更高質(zhì)量、更多層次的醫(yī)療健康需求，另外要讓醫(yī)務(wù)人員有更好的價值體現(xiàn)，搞活市場。推動公立醫(yī)院的改革，特別是人事制度、財政保障還有醫(yī)保支付，醫(yī)療價格，藥品采購方面的改革，讓公立醫(yī)院更加專業(yè)化、精細(xì)化地去運作，提高運營管理績效。
第四個方面，要建高地。打造醫(yī)療高地，以創(chuàng)新來促提升，通過創(chuàng)新推動整個醫(yī)療行業(yè)的開放式發(fā)展，能夠以合作來積聚資源，把深圳打造成國際化醫(yī)療中心。
深圳公立醫(yī)院改革有哪些創(chuàng)新舉措？
李創(chuàng)：深圳從2010年開始承擔(dān)全國公立醫(yī)院綜合改革的試點任務(wù)，要理順政府和醫(yī)院的關(guān)系，明確政府干什么事。我認(rèn)為政府就三件事，第一是管投入，因為公立醫(yī)院是政府用財政資金舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，一定要體現(xiàn)公立性，并且要落實政府的投入責(zé)任。第二個方面就是制度建設(shè)的責(zé)任，公立醫(yī)院什么事能干，什么事不能干，政府要給予明確。第三個績效，即醫(yī)院公共服務(wù)的效果。除了這三件事以外，公立醫(yī)院內(nèi)部運營管理應(yīng)該可以全面地放手讓醫(yī)院的管理團隊去做，我們推動了公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，把新建的醫(yī)院委托名院名校合作，以合作引進資源。第二個方面，把政府的責(zé)任理清楚以后，誰去落實這樣的工作呢？我們把政府的投入、制度、績效、管理這三塊職能交給醫(yī)管中心去管理，成立深圳市公立醫(yī)院管理中心，來負(fù)責(zé)這塊事情。所以說公立醫(yī)院管理中心為什么要成立？就是來承接政府職能轉(zhuǎn)移的工作。
公立醫(yī)院怎么樣提高運營管理績效？公立醫(yī)院改革核心也在于轉(zhuǎn)變政府職能。我們認(rèn)為對公立醫(yī)院的投入應(yīng)該是以老百姓說了算，跟老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、滿意度和服務(wù)質(zhì)量掛鉤。你給老百姓提供更多的服務(wù)、更好的服務(wù)，老百姓越滿意，財政補助就跟著越多。
另外一方面，推動公立醫(yī)院人事制度綜合改革。像新建的市屬醫(yī)院，香港大學(xué)深圳醫(yī)院，實行去編制化，讓原來的編制管理變成崗位管理，根據(jù)醫(yī)院功能定位和工作責(zé)任、工作任務(wù)，來核定工作崗位。第二個變身份管理，不管你是有編的人還是沒有編的人，在這個單位都是按照統(tǒng)一的管理，統(tǒng)一的薪酬，根據(jù)工作任務(wù)完成的情況、工作績效來核定薪酬。這就是把整個邏輯關(guān)系從過去政府的行政的管理轉(zhuǎn)向服務(wù)的需求為導(dǎo)向。所以公立醫(yī)院的改革一句話，就是要改革過去用行政化和計劃經(jīng)濟的手段變依法治理和市場經(jīng)濟的手段。
“羅湖醫(yī)改”都改了什么？
孫喜琢：去年8月20號羅湖正式啟動羅湖公立醫(yī)院的改革。應(yīng)該說快到一年的時間了，進展應(yīng)該是非常地順利。我們改革的路徑主要是體現(xiàn)在三個方面。第一方面做資源的整合，把所有區(qū)屬的醫(yī)療機構(gòu)整合成一個醫(yī)院集團，也就是所有的23個社康中心和五家醫(yī)院都是一個法人代表，所以人財物高度整合。第二個路徑做實做強社康中心。社康中心也是其他城市稱的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社實現(xiàn)的形式就是家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，改革之前，只簽約了87000個居民，現(xiàn)在已經(jīng)簽約到38萬，我們?nèi)珔^(qū)的人口是120萬常住人口，有四分之一到三分之一的量已經(jīng)實現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)。所以我們的目標(biāo)是做實社康中心。
另外家庭醫(yī)生服務(wù)重點是在疾病的預(yù)防和居民全生命周期的健康管理上，而不僅僅是提供醫(yī)療服務(wù)。所以我們本次醫(yī)改的目標(biāo)定位在讓居民“少生病，少住院，看好病，少負(fù)擔(dān)”上。
第三個，落實醫(yī)保的總額管理，由人社、市衛(wèi)生計生部門以及羅湖區(qū)政府三方簽訂了一個協(xié)議，從今年的1月1號起就開始了醫(yī)保總額管理?？傤~管理就是所有簽約的居民去年住院的支付加上今年增加的比例，整體打一個包給羅湖醫(yī)院集團，前提是居民看病自愿，這樣我們就會用更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，來吸引居民在社康實行社康六大功能，包括公共衛(wèi)生，疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)以及醫(yī)療的服務(wù)。
這三件事通過一年的實踐和探索，我們覺得這種方向應(yīng)該是正確的，確實老百姓反映比以前好很多。
如何真正做到強基層，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉？
孫喜琢：現(xiàn)在老百姓對于社康中心普遍的反映還是藥不夠，醫(yī)生不足，高水平的醫(yī)生更不足。我們跟簽約居民承諾，只要你需要是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，我們24小時肯定能提供。所以我們的社區(qū)用藥和大醫(yī)院的用藥基本是一致的，保證藥品的供應(yīng)。第二個就是缺醫(yī)的問題，數(shù)量在快速地補充。一個是全國招聘，另外在本地招聘，還有一部分是醫(yī)院集團內(nèi)的800多名醫(yī)生有一部分經(jīng)過全科醫(yī)生的培訓(xùn)，正在進行轉(zhuǎn)崗。更重要的是我會動員所有的集團內(nèi)的?？漆t(yī)生到基層去出診，去給居民進行會診。凡是到社康出診的醫(yī)生，不同的專業(yè)，不同的年資又給一部分額外的補貼，包括市一級醫(yī)院的專家也有部分派下來，這樣目前就解決了一些社區(qū)醫(yī)生的數(shù)量不夠，能力不足，水平不高，老百姓不滿意的問題?，F(xiàn)在應(yīng)該說只是明顯地緩解，但是離我們最后的目標(biāo)，還需要配備更多的醫(yī)生。
胡薇：實際上一般談到我們講的強基層，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，通常肯定要說從提升基層醫(yī)療的服務(wù)水平，檢查水平這樣最基礎(chǔ)的事情來做起，事實上如果我們從一個更廣的角度來講，我們通常會反過來去想，為什么有的時候我們的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉不下去，我們大醫(yī)院虹吸效應(yīng)為什么始終這么強，其他城市也存在這樣的問題。從反面來看，如果我們要真正做到基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的話，還要適當(dāng)?shù)夭扇C制，適當(dāng)?shù)貙Υ筢t(yī)院的擴張有一定的限制，除此之外，對大醫(yī)院主動地向下分流患者以及它的醫(yī)療資源下沉要有一定的激勵機制。
如何解決分級診療的難題？
孫喜琢：分級診療要想建立新的醫(yī)療服務(wù)體系，我們基層一定要強，基層強，需要家庭醫(yī)生隊伍能力的提高，團隊的培養(yǎng)，目前如果沒有集團作為一個支持，沒有?？漆t(yī)生和其他的比如說護理，包括現(xiàn)在我們正在做的醫(yī)養(yǎng)融合的支撐，家庭醫(yī)生快強起來也很難?，F(xiàn)在當(dāng)然也是權(quán)宜之計，全集團都來支持社康中心能力的建設(shè)。
最后我們就希望通過機制的建立以及行政化的安排，使一些優(yōu)秀的，像中醫(yī)、內(nèi)科這些專業(yè)的醫(yī)生都能夠真正地沉到社區(qū)去，家庭醫(yī)生隊伍那時候才真正建立起來?，F(xiàn)在我們的方向認(rèn)為是對的，但是如何能夠把基層做好，現(xiàn)在這種方法應(yīng)該說只是一個過渡。
胡薇：分級診療深圳做得很有成效的，從全國來看，深圳的經(jīng)驗也值得借鑒。我這兩天調(diào)研，一直感覺深圳給我很多的想法，激發(fā)了很多思考，目前來看，分級診療有三對關(guān)系需要認(rèn)真解決好。
第一對關(guān)系，怎么用好激勵機制和約束機制，新醫(yī)改的要求就是分級診療要用激勵和約束相結(jié)合。
第二對關(guān)系，深圳做得非常好的就是關(guān)于分工與協(xié)作之間的關(guān)系。上級醫(yī)院跟基層醫(yī)療機構(gòu)之間功能應(yīng)該是錯位的，基層醫(yī)療機構(gòu)它可能是一些小病，一些慢病，上級醫(yī)院可能是疑難雜癥或者住院等等比較大的疾病，在功能錯位以后，要有一個協(xié)作，剛才李處也說過社康中心沒有大醫(yī)院的支持，可能是生存確實比較困難。實際上屬于你要做到上下聯(lián)動的話，雙方上下之間是有一定的協(xié)作機制，深圳的院辦院管，還有集團化運營也確實是非常有效的途徑。
第三對關(guān)系，有一點難以解決的，現(xiàn)在很多各地都可能出現(xiàn)的問題，我們講上下聯(lián)動，向上轉(zhuǎn)診的比較多，但是向下轉(zhuǎn)診的比較少。這個如何讓大醫(yī)院能夠主動地向下轉(zhuǎn)診，我們還是要再探索一些有效的機制。
李創(chuàng)：從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整個設(shè)計來講，我們認(rèn)為分級診療有幾個方面要做的，第一個在體系的設(shè)計上，要理清楚市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院都干什么事。對深圳來講，市屬醫(yī)院它應(yīng)該發(fā)展的方向是醫(yī)療教學(xué)、科研的中心，協(xié)同發(fā)展。對于基層的醫(yī)療機構(gòu)，不能讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)單打獨斗，你的區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該成為一個整體，去為老百姓提供?；镜娜蝿?wù)。
第二從資源布局上來講，一定要控制公立醫(yī)院規(guī)模過度擴張，另外一方面基層的醫(yī)療機構(gòu)又不能搞得太散，也要有一定的規(guī)模效應(yīng)。
第三從分工協(xié)作上來講，不能把公立醫(yī)院改革和基層醫(yī)療機構(gòu)的改革割裂開來，醫(yī)院和社區(qū)是一個整體，應(yīng)該推動醫(yī)院社區(qū)一體化建設(shè)一體化運營一體化服務(wù)，這樣的話大醫(yī)院的服務(wù)和資源才能真正地下沉到基層。
第四個方面醫(yī)療市場一定要開放，分級診療它不是行政強制造成的，而是市場的需求導(dǎo)向和市場在資源配置中的決定性作用最后形成的，所以我們一定要鼓勵大醫(yī)院的專家讓他技術(shù)水平提高以后，翅膀硬了之后，要到基層去開醫(yī)生工作室，開診所，真正讓老百姓在基層就能看到名醫(yī)。
另外一方面我們要多建幾家高水平、平臺化運作的名醫(yī)、醫(yī)療機構(gòu)，讓這些專家可以帶著自己的病人，到這些機構(gòu)去做診療服務(wù)，這樣的話，醫(yī)生的價值就體現(xiàn)，老百姓高質(zhì)量、多層次的醫(yī)療健康需求也能得到滿足。
“羅湖模式”是否可被全國借鑒？
李創(chuàng)：羅湖醫(yī)院集團的改革，我的總結(jié)是三句話，第一個是以集團化管理或者院辦院管的機制，使得公立醫(yī)院的資源能夠下沉到基層，打通資源下沉通道。
第二個方面，以醫(yī)保支付制度的改革，財政補助制度的改革，醫(yī)療價格的改革，使到醫(yī)院愿意把資源往下沉。
第三個方面，強基層，打造更好的家庭醫(yī)生服務(wù)的產(chǎn)品，讓老百姓找到家庭醫(yī)生就能解決他后續(xù)看病就醫(yī)的一切煩惱，這樣的話老百姓就愿意到基層去。
孫喜琢：與其叫“羅湖模式”，不如叫“羅湖的探索”，因為現(xiàn)在我們還很不成熟，因為時間還非常短，還不能稱作為一種大家可復(fù)制的、新的醫(yī)療服務(wù)體系。我也在思考如果像我們目前的探索，拿到其他的城市，地區(qū)去，可行還是不可行？如果可行的話，哪一點最重要，它的關(guān)鍵點在什么？我覺得應(yīng)該說這種探索在其他城市和地區(qū)是可以做的。首先要醫(yī)保的導(dǎo)向必須要改變，不能是保疾病，而是真正往保健康方向轉(zhuǎn)變。我們希望有更多的健康保險的險種設(shè)計出來，這是一個很重要的點。
最后我個人是真心希望把基層、社區(qū)做強，醫(yī)生下來的越多，患者下來的越多，使一部分大醫(yī)院真正地能夠門診冷落，發(fā)揮教學(xué)科研或者急重癥救治的職能，這樣我們國家醫(yī)療服務(wù)體系就非常理想。
深圳怎樣增強醫(yī)療市場活力？
李創(chuàng)：深圳現(xiàn)在社會辦的也就是民營的醫(yī)療機構(gòu)大約是2800多家左右，但是它占了整個醫(yī)療資源的總量不大，大約是床位數(shù)30%左右。在服務(wù)量來講就更小，比如說門診量大約占24%左右，住院量占15%左右。所以目前來講，還是以公立醫(yī)院一元化辦醫(yī)為主體的醫(yī)療服務(wù)，但是現(xiàn)在老百姓對醫(yī)療健康的需求，除了?；局?，另外有更高質(zhì)量，更高層次的醫(yī)療健康產(chǎn)品的需求。這塊政府是提供不了的，因為政府的責(zé)任在于?；鶎樱龠M公平，這塊如果要滿足的話，只有動用社會的力量，而且只有社會的力量能夠更好地對接需求和供給。老百姓需求變化了，市場的力量馬上就會給予滿足，這樣的話，使得老百姓服務(wù)產(chǎn)品，服務(wù)質(zhì)量能夠不斷地更新，不斷地提升。
另外現(xiàn)在公立醫(yī)院它的核心是公益性，對于我們每一個醫(yī)務(wù)人員來講，公立醫(yī)院的醫(yī)生來講，首先保障公益性，如果你又在體制內(nèi)，又想拿到很高的工資報酬，也是不太現(xiàn)實的。真正的要提升醫(yī)生的價值，還是要通過社會辦醫(yī)，民營醫(yī)院去提升醫(yī)生的價值。所以我們說我們鼓勵社會力量辦醫(yī)是要搞活醫(yī)療市場，搞活醫(yī)療市場目的是要提升醫(yī)生價值，豐富醫(yī)療健康產(chǎn)品，持續(xù)提高產(chǎn)品的質(zhì)量。所以真正把醫(yī)療市場給搞活起來。
我們現(xiàn)在主要做的什么事呢？第一個就是要擴大社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)的資源總量，提高它的市場份額，全面開放醫(yī)療市場，取消了過去對社會力量辦醫(yī)的數(shù)量和選址的限制。
第二個方面，就是要提高社會辦醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量。另外要鼓勵公立醫(yī)院的醫(yī)生能夠流動到社會辦的醫(yī)療機構(gòu)去，這個非常重要，所以我們現(xiàn)在一個方面在打破醫(yī)生過去單點執(zhí)業(yè)的政策，實行多點執(zhí)業(yè)，我們叫區(qū)域政策，只要在深圳找一個醫(yī)療機構(gòu)注冊，你在全市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)都是合法的。另外一方面，在推動醫(yī)院用人方式的改革，實行社會化用人，取消編制管理，這樣的話醫(yī)生就能更好地流動起來，我們現(xiàn)在在推動所有的新建市屬醫(yī)院，都交給名院名校來管理，實行去編制化，社會化用人。
第三個方面，怎么樣來加強行業(yè)的監(jiān)管，讓民營醫(yī)院能夠規(guī)范地運作，這塊重點是要建立醫(yī)療行業(yè)誠信服務(wù)體系，比如我們有醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分辦法，有醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為的記分辦法，不管是公立醫(yī)院還是社會辦的醫(yī)療機構(gòu)。只要你違反了我們的規(guī)定，我們都要給予一視同仁地進行處罰。
深圳醫(yī)改如何避免曇花一現(xiàn)？
李創(chuàng)：深圳的改革不是今天在改，深圳經(jīng)濟特區(qū)36年，一直在改，深圳是一個改革開放為特質(zhì)的城市，所以我們醫(yī)療體制也是一樣，一直在做這個事情。比如說我們的社區(qū)健康中心管理體制，一直堅持院辦院管的模式，在這個基礎(chǔ)上，去年羅湖醫(yī)院集團成立，就把院辦院管的機制基礎(chǔ)上又往前升了一步，不僅是一個醫(yī)院跟社康中心連成一家人，而是整個區(qū)屬的醫(yī)療機構(gòu)整合成一家人，成為一體化建設(shè)，一體化運營，一體化服務(wù)的基層醫(yī)療服務(wù)體系。
另外一方面，醫(yī)改的核心是轉(zhuǎn)變政府職能，轉(zhuǎn)變過去政府對醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)療市場的資源配置方式，讓資源的配置更加地對接市場服務(wù)的需求。所以我們在香港大學(xué)深圳醫(yī)院所做的綜合改革，就是破除過去行政化對資源的配置。
香港大學(xué)深圳醫(yī)院綜合改革為我們建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度奠定了基礎(chǔ)的規(guī)范。有了這種改革，我們知道深圳有一批醫(yī)務(wù)人員愿意拋棄編制，我要到體制外工作，其實這個東西并不是很難的事情，只要能夠打造更好的醫(yī)療服務(wù)平臺，能夠更好解決醫(yī)務(wù)人員待遇，就會有人愿意嘗試新的制度，在新的制度下去工作。
所以我們的醫(yī)改不是說曇花一現(xiàn)，今天做了改革，做了嘗試，下一步停止了，我們是持續(xù)不斷地改革，通過不斷地嘗試，把過去嘗試的改革成果不斷地綜合起來，形成系統(tǒng)化的設(shè)計，這樣的話就能把深圳的醫(yī)療體制改革，從體系設(shè)計上，從體制機制上，從單個醫(yī)院到整個醫(yī)療區(qū)域的醫(yī)療資源布局全面地進行深化改革，這樣的話能夠真正實現(xiàn)國家提出的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的目標(biāo)。這樣的話，才不會有老百姓看病難的問題，也才不會有醫(yī)患那么深刻的矛盾糾紛。
胡薇：我一直覺得深圳在朝著既定的方向和目標(biāo)在走，走的也很穩(wěn)，也很實。如果說要說怎么樣保證深圳的改革成果不是曇花一現(xiàn)，我覺得可能需要注意以下幾個問題：
一個，我們的理念和目標(biāo)應(yīng)該是一致的。方向一致，目標(biāo)一致，有一個共識，這是我們講的基礎(chǔ)。
第二點，還是要增強政策的穩(wěn)定性，不能出現(xiàn)所謂的人走茶涼，一屆政府一個政策，政策的穩(wěn)定性恐怕就是我們所講的法治政府。深圳很多做法都有相應(yīng)的辦法去支持，都會有相應(yīng)的規(guī)章制度去約束，這個可能會增強政策的穩(wěn)定性。
第三點，從供給兩端來看，要獲得老百姓的支持和醫(yī)務(wù)人員的擁護。老百姓的支持，要真正從醫(yī)改當(dāng)中感覺到他能夠受益，有獲得感，他的行為就會獲得改變。對醫(yī)務(wù)人員來講，他會覺得很有活力，他愿意留在這個地方。
孫喜琢：羅湖的改革馬上就要一年的時間了，還是用鐘南山院士的一句話，他跟我們講無論遇到什么樣的困難，都要堅定地走下去，因為方向是對的。應(yīng)該說我們現(xiàn)在面臨的困難還非常非常地多，朝著既定目標(biāo)努力是沒有問題，我和我的團隊包括區(qū)委、區(qū)政府和衛(wèi)生行政部門對我們的改革充滿了希望，也有信心。我們這里要說希望，因為深圳市的社會環(huán)境還是非常之好，也之所以有這種社會環(huán)境才有現(xiàn)在的供應(yīng)鏈改革，希望外部要不斷地給我們創(chuàng)造更多的、適合于我們這種以居民健康管理為導(dǎo)向的、為抓手的醫(yī)療服務(wù)體系的建立。面臨著問題，編制的問題解決了以后，配套設(shè)施如何來做，去行政化的問題，外部的管理機制應(yīng)該來怎么做。我們內(nèi)部就面臨著如何能使長久，不是曇花一現(xiàn)。
所以我希望羅湖公立醫(yī)院改革首批的參與的人員應(yīng)該建立很好的機制，這種機制不因為院長換了、醫(yī)生流動了，而使我們的改革擱置下來、停下來，甚至走向另外一個方向，這是我們最看不到。政府全包的模式是不可持久的，要動員比如說未來的社會資本、商業(yè)保險等等，大家都參與，全社會都支持，都來研究這種新的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建。在良好的環(huán)境下，才能走得更遠(yuǎn)，達(dá)到我們既定的目標(biāo)。
