日前，天津市人力社保局、天津市衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)《天津天津市基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法》，對實施按病種付費的原則、范圍、付費標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算管理、考核監(jiān)督等做出規(guī)定。
按病種付費是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為付費單元，按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的付費方式。辦法規(guī)定，按病種付費的病種應(yīng)當(dāng)通過遴選與自主申報相結(jié)合的方式產(chǎn)生。天津市人力社保行政部門依據(jù)參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，建立推薦實施病種目錄。天津市衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定適于在日間病房開展的病種，以及定點醫(yī)療機構(gòu)自行申報的其他病種，符合醫(yī)療保險按病種付費實施條件的，納入病種目錄管理。按病種付費的病種，依據(jù)主要疾病診斷和主要治療方式進行分類管理。應(yīng)當(dāng)以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標(biāo)準(zhǔn)。病種付費標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機構(gòu)付費的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，同級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的付費標(biāo)準(zhǔn)。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)療機構(gòu)申報和專家論證相結(jié)合的方式確定；一、二級醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標(biāo)準(zhǔn)參照三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)一定比例后確定。
辦法明確，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握診療標(biāo)準(zhǔn)，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標(biāo)準(zhǔn)的病例全部納入按病種付費。按病種結(jié)算的醫(yī)療費用，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外的會診費用，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費用以及臨床用血互助金等費用，按規(guī)定由患者個人承擔(dān)，不納入按病種付費結(jié)算范圍。
按病種付費結(jié)算的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含職工大額醫(yī)療費救助資金）和參保人員按照付費標(biāo)準(zhǔn)支付，具體分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)部分，以實際發(fā)生醫(yī)療費用、病種付費標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照本天津市醫(yī)保住院報銷有關(guān)規(guī)定計算。其中，日間病房的病種費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）參保人員個人負(fù)擔(dān)部分以外，與病種付費標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。（三）參保人員個人負(fù)擔(dān)部分，按規(guī)定享有各類補充保險（包括城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助、殘疾軍人醫(yī)療補助等）待遇。按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費用，由患者在出院時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)保基金及各類補充保險支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
辦法要求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定和衛(wèi)生計生行政部門要求，制定按病種付費運行的內(nèi)部管理制度，加強考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定實施病種的臨床路徑并報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，加強臨床路徑管理，合理收治、合理診療、合理收費，不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費，不得額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費用（超出醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費除外）。
