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　　近期，國家審計署組織對2016年基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進(jìn)行了專項審計，其中對新型農(nóng)村合作醫(yī)療（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以下簡稱新農(nóng)合）審計結(jié)果進(jìn)行了公告。

 

 

 

 

　　公告發(fā)現(xiàn)并指出了新農(nóng)合制度運行過程中所存在的問題（包括新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)保還存在部分機(jī)構(gòu)和個人騙取套取醫(yī)?；稹⒉糠值貐^(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范、制度銜接不到位等問題），針對這些問題，衛(wèi)計委發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療保險審計結(jié)果（公告稿）有關(guān)內(nèi)容的整改情況，表示要迅速行動，開展專項督查，對新農(nóng)合運作要大改革，這幾點變化你一定要知道：

 

 

　　2017迅速行動，開展新農(nóng)合專項督查

 

 

　　通報全國：一是將近期出現(xiàn)的新農(nóng)合違規(guī)行為的典型案例及處理情況通報全國，及時警示各地深刻吸取教訓(xùn)，引以為鑒，杜絕類似現(xiàn)象。

 

 

　　自查：二是組織各省份開展全面自查活動，要求各地嚴(yán)格對照新農(nóng)合基金管理的相關(guān)文件，結(jié)合審計發(fā)現(xiàn)的重點問題，逐條對照檢查，對異地就醫(yī)大額醫(yī)療費用單據(jù)全面復(fù)核，對基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合報付工作的合規(guī)情況進(jìn)行重點核查。

 

 

　　專項督查：三是聯(lián)合財政、公安等部門開展專項督查，對于違規(guī)的重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)和重點區(qū)域進(jìn)行復(fù)查，在全國形成打擊套騙取新農(nóng)合基金行為的高壓態(tài)勢。

 

 

　　推進(jìn)異地就醫(yī)核查和結(jié)報工作，避免“鉆空子”現(xiàn)象

 

 

　　在進(jìn)一步完善新農(nóng)合國家級信息平臺的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)各省份深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委 財政部關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2015﹞46號），近期，衛(wèi)計委委又要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級衛(wèi)生計生部門建立聯(lián)絡(luò)員制度，協(xié)助核查異地就醫(yī)費用。在此基礎(chǔ)上，我委按照國務(wù)院要求，正在推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)報工作，避免出現(xiàn)人工事后報銷用假發(fā)票“鉆空子”現(xiàn)象。

 

 

　　避免重復(fù)參保（合）和重復(fù)報銷

 

 

　　針對重復(fù)參?，F(xiàn)象，一直以來，一方面要通過強(qiáng)化信息系統(tǒng)比對，剔除重復(fù)參保（合）人員，另一方面加大審核力度，防止重復(fù)報銷。財政部、衛(wèi)生計生委每年也都開展專項督查，在撥付財政補(bǔ)助資金時會對重復(fù)參保（合）人員均予以據(jù)實扣減。

 

 

　　下一步，還將從政策和技術(shù)兩方面加強(qiáng)工作，在具體操作上，要求各地逐步建立農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的參保（合）信息溝通機(jī)制，加強(qiáng)人員身份信息比對，杜絕重復(fù)參保（合）現(xiàn)象。同時，我們還將規(guī)范審核流程，完善票據(jù)管理，加強(qiáng)稽核力度，避免重復(fù)報銷。

 

 

　　最嚴(yán)監(jiān)管處罰，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人

 

 

　　繼續(xù)貫徹落實《衛(wèi)生部、財政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2011﹞52號）。進(jìn)一步加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管：

 

 

　　一是加強(qiáng)管理。嚴(yán)肅查處通過虛增住院天數(shù)、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的行為，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點資格，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

 

 

　　二是強(qiáng)化日常監(jiān)督。加強(qiáng)內(nèi)部和外部監(jiān)督，完善公示、舉報、投訴等制度，強(qiáng)化審計、媒體、信訪等外部監(jiān)督，使新農(nóng)合基金在陽光下運行。

 

 

　　推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，向按病種付費轉(zhuǎn)變

 

 

　　在關(guān)于醫(yī)療保險審計結(jié)果（公告稿）有關(guān)內(nèi)容的整改情況中，衛(wèi)計委表示要進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革。擬由按項目付費向按病種、按床日、按DRGs付費轉(zhuǎn)變，從付費方式上控制不合理診療行為的發(fā)生；同時，推行臨床路徑管理，將更多病種納入臨床路徑管理，提升診療服務(wù)行為的規(guī)范化程度。

 

 

　　今年年初國家發(fā)展改革委會就發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，部署各地全面推進(jìn)按病種收費改革工作，并附了320個病種目錄，要求2017年試點地區(qū)必須實行100個病種以上，除了很多需要手術(shù)病種，其中很多慢性病如高血壓、糖尿病診治管理都納入病種目錄中，看樣社區(qū)衛(wèi)生中心、衛(wèi)生院都可能受到“新農(nóng)合的支付方式改革”影響，也需要在經(jīng)營管理上提前做準(zhǔn)備了。

 

 

　　針對套騙取新農(nóng)合基金建立“黑名單”

 

 

　　下一步，國家衛(wèi)計委擬將套騙取新農(nóng)合基金個人和機(jī)構(gòu)信息納入個人社會信用體系目錄，建立黑名單制度，將有關(guān)信用信息納入全國信用信息共享平臺，對涉案人員限制或不予報銷今后的醫(yī)療費用，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予取消定點資格等懲戒。

 

 

　　2017關(guān)于新農(nóng)合的諸多問題，看樣國家是下定決定整治了。去年國家衛(wèi)計委就通報了一批典型的套取新農(nóng)合的案例，而前段時間中央財經(jīng)、地方媒體又不斷的報道了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合案件，2017剛開始衛(wèi)計委又放出話要開展新農(nóng)合專項調(diào)查，看樣真的是要“在全國形成打擊套騙取新農(nóng)合基金行為的高壓態(tài)勢”。