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醫(yī)保支付改革工作新進(jìn)展！對醫(yī)療行業(yè)影響巨大
加入日期:2020/10/26 9:49:42 查看人數(shù): 1614 作者:admin
10月19日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號，以下簡稱《方案》），要求10月中旬前，各省參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，申報國家醫(yī)保局。10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單。12月，各試點城市實行預(yù)分組，做好付費技術(shù)準(zhǔn)備工作。2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后可先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進(jìn)入實際付費階段?？磥恚@一進(jìn)程還是很快的。
那么，這一付費模式會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為造成哪些影響呢？今天筆者就和大家聊聊。
區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費是怎么一回事？
點數(shù)法就是通過對某一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)前幾年（一般為3年）實際診療病種消耗資源（包括床日、費用、效果等）進(jìn)行綜合評價分析，參考其他地區(qū)診療該病種的資源消耗，確定該區(qū)域的“病種分值”（即點數(shù)），某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不同疾病就會得到不同的分值（點數(shù)），收治分值高的大病、重病，得到的分值就多。所以，點數(shù)法的本質(zhì)就是按病種（組）分值結(jié)算，全稱為總額控制下的按病種（病組）分值結(jié)算，是一種融合了宏觀總額預(yù)算管理和按病種（病組）付費的支付制度。
這一方式通過病種分值表中各病種（組）的分值（權(quán)重）表示不同病種治療時的資源消耗情況差異，但并不給出各病種的結(jié)算價格。各病種的結(jié)算價格由分值單價（即分值的現(xiàn)金價值）與該病種的分值一同確定。而分值單價由地區(qū)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)總量一同確定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按所收治病人的病種情況和診療情況積累分值。
以統(tǒng)籌地區(qū)為單位設(shè)定總額預(yù)算，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享一個總額，實行硬性預(yù)算約束、超支不補(bǔ)，超額提供服務(wù)則分值單價下降，醫(yī)院從該病種獲得收入下降，最終導(dǎo)致醫(yī)院利潤的下降。
說了這么多，實際上點數(shù)法與計劃經(jīng)濟(jì)時代農(nóng)村的“工分制”非常類似。一家人每干一天活掙到的工分不一樣，一家子一年掙到的工分加到一起就是年終分錢的依據(jù)。
簡單地講，點數(shù)法就是醫(yī)?；鹬Ц恫辉賹嵭泻唵未直┑目傤~預(yù)付，也不再實行次均費用管控，而是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的總診療病種點數(shù)，來進(jìn)行醫(yī)?；鸱峙涞囊环N方式。例如一個區(qū)域總服務(wù)點數(shù)是10億，區(qū)域醫(yī)保總額有10億，那么每個點數(shù)可分配1元錢，假如區(qū)域總服務(wù)點數(shù)增加到12億人次，而醫(yī)?？傤~不變依然為10億，每人次點數(shù)為0.833元。這也就是說，有意高套編碼、沖點數(shù)的行為并不能獲利。
盡管有意高套編碼、沖點數(shù)的行為并不能獲利，但由于某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)這么做之后，可能稀釋區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勞動報酬，因為你沖高了區(qū)域總點數(shù)，可使得點數(shù)單價變小了，也就是點數(shù)不值錢了，因此《方案》提出要針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。同時，加強(qiáng)基于病種的量化評估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。
點數(shù)法會對醫(yī)療行為造成哪些影響？
1.由于實行區(qū)域總額預(yù)算管理（一般以設(shè)區(qū)市為單位，剛好也是醫(yī)保最低也實行市級統(tǒng)籌），不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點數(shù)付費。所以，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用再為總額限制而擔(dān)憂，只需要踏踏實實看病。但由于支付方式變了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立適應(yīng)支付方式的薪酬制度和績效管理方式，通過績效這一有效方式來扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。
2.由于不同的疾病點數(shù)不同，所以從服務(wù)績效上講，醫(yī)院也應(yīng)該鼓勵收治點數(shù)高的疾病，而不應(yīng)該收治點數(shù)低的疾病，盡可能將點數(shù)低的病轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)揮床位效益。特別是《方案》規(guī)定，對適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。更應(yīng)該將小病放到基層去。這也直接刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平和看大病的能力。
3.按照《方案》規(guī)定，在實施點數(shù)法醫(yī)保支付制度改革時，要成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)人員等組建的專家隊伍，形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。這就要求醫(yī)共體牽頭醫(yī)院更應(yīng)該深入研究支付模式，管好醫(yī)共體內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4.在醫(yī)保支付制度改革過程中一直倡導(dǎo)“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制”，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也應(yīng)該適應(yīng)這一變革，組建自己的“協(xié)商談判”專家隊伍，否則無法適應(yīng)現(xiàn)實需要。
總之，改革年代，每一步動作，都必然會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展，只有那些積極改變自己，順應(yīng)發(fā)展潮流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能走得更遠(yuǎn)更順。醫(yī)保支付制度就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最應(yīng)該關(guān)注的。
