醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，歷來是民生領(lǐng)域改革的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。今年的政府工作報(bào)告首次提出要"協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革".為什么要"三醫(yī)"聯(lián)動(dòng)改革？實(shí)現(xiàn)路徑是什么？記者專訪了全國人大常委會(huì)委員、中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長、中國人民大學(xué)教授鄭功成（上圖）。鄭功成認(rèn)為，目前"三醫(yī)"之間不聯(lián)動(dòng)已成醫(yī)改最大的阻礙因素，需要出臺(tái)"頂層設(shè)計(jì)"統(tǒng)籌推進(jìn)，當(dāng)前可以選取若干不同類型城市先行試點(diǎn)。
記者：今年政府工作報(bào)告首次提出"協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革",目前醫(yī)改所謂的"痛點(diǎn)"到底在哪里？
鄭功成：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，或者所謂的"痛點(diǎn)",主要就是"三醫(yī)"不聯(lián)動(dòng)，可以說三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)是影響整個(gè)醫(yī)改進(jìn)程的最大阻礙因素。目前的醫(yī)改看起來似乎醫(yī)療改革有成績，醫(yī)保改革有成績，醫(yī)藥改革也有成績，但是三個(gè)成績加起來你會(huì)發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象，對(duì)老百姓所期盼解決的"看病難、看病貴"問題幫助不是太大。比如說，目前財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的投入每年都在增加，這一點(diǎn)老百姓是明顯看得見的，但是醫(yī)保改革的獲得感卻不是那么明顯，老百姓支付的醫(yī)療成本盡管比例在下降，但是絕對(duì)數(shù)在上升。本來政府調(diào)配的資金多了，理應(yīng)有更好的醫(yī)療保障結(jié)果，可事實(shí)上卻沒有，癥結(jié)就在"三醫(yī)"不聯(lián)動(dòng)。"三醫(yī)"不聯(lián)動(dòng)對(duì)于公共資源、醫(yī)保資源的消耗過大，而且很多是無效的消耗。不僅如此，還敗壞了整個(gè)社會(huì)的風(fēng)氣。比如醫(yī)療方面的醫(yī)患合謀現(xiàn)象，醫(yī)藥方面價(jià)格不斷上升，醫(yī)藥、醫(yī)療兩個(gè)領(lǐng)域腐敗行為也很普遍。所以三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)，對(duì)目前推進(jìn)醫(yī)改、建設(shè)"健康中國"是最大的制約因素。
記者：那如何來推進(jìn)"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"改革呢？
鄭功成："三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"就要求醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者之間要統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)，集中發(fā)力，找到著力點(diǎn)協(xié)同推進(jìn)。目前的醫(yī)保制度，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)貼越來越多，這個(gè)錢如何用好？這就要求醫(yī)療行為是必要且合理的，如果醫(yī)院的醫(yī)療行為不能杜絕過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高、重復(fù)檢查等現(xiàn)象，醫(yī)保基金再多也會(huì)被消耗殆盡。醫(yī)療改革的核心是公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院到底怎么改，現(xiàn)在恐怕還沒有找到合適的路子。我認(rèn)為公立醫(yī)院還是應(yīng)該恢復(fù)它的公益性，堅(jiān)決切斷醫(yī)生醫(yī)療行為和個(gè)人收入掛鉤的鏈條。但是公立醫(yī)院全部搞成公益性，政府財(cái)政又承受不了，所以一定要以降低公立醫(yī)院的數(shù)量和比重作為前提條件。政府沒有必要去包辦所有的醫(yī)院，只需要搞好一批公立醫(yī)院，然后吸收民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域?，F(xiàn)在恰恰相反，所有的公立醫(yī)院幾乎都在惡性膨脹，想把自己打造成為航空母艦，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)不減反增，老百姓就醫(yī)則向高等級(jí)醫(yī)院集中，無形成本一直在增長。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中，對(duì)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院到底各占多大的比重，應(yīng)該要有一個(gè)規(guī)劃，而降低公立醫(yī)院的比重、遏制公立醫(yī)院的膨脹無疑是改革的必由之路。
談到醫(yī)療改革，又跟醫(yī)藥有關(guān)系了。藥品價(jià)格現(xiàn)在放開了，但是如果不有效地規(guī)制，問題就十分嚴(yán)重。我常說失范的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)更加邪惡，因?yàn)樗鼤?huì)放縱人性自私自利的惡的一面，而計(jì)劃經(jīng)濟(jì)至少會(huì)將公益擺在首位。這樣說當(dāng)然不是要回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，但市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一定要嚴(yán)格規(guī)制。比如說藥品要經(jīng)過什么樣的程序才能審批，藥價(jià)的信息透明度應(yīng)該更加提升，要接受社會(huì)的監(jiān)督而不光是政府的監(jiān)督。
記者：這三者之間"你中有我，我中有你",具體可以從哪里著手好像也不容易？
鄭功成：三個(gè)方面要能夠聯(lián)動(dòng)，在這之上就應(yīng)該還有個(gè)頂層設(shè)計(jì)，這個(gè)頂層設(shè)計(jì)要考慮國民的需求，它所需要的資源總量是可以測(cè)算出來的。從老百姓的角度來講，沒有一個(gè)人愿意多吃藥、多挨刀、多受檢查，所以總消耗量我覺得是能夠測(cè)算的。總量里面如何分配政府心里也要有個(gè)數(shù)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的配置各是多少。此外，各系統(tǒng)內(nèi)部資源同樣要更有效地配置，醫(yī)療里面公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的比重、高等級(jí)醫(yī)院和低等級(jí)醫(yī)院的比重怎么定，醫(yī)保里面基本保障和大病保險(xiǎn)的不同層次結(jié)構(gòu)怎么優(yōu)化，醫(yī)藥方面基本藥物如何保證、一般的藥物怎么管理等等，都需要一個(gè)頂層設(shè)計(jì)。所以怎么來推進(jìn)？一個(gè)是"三醫(yī)"要聯(lián)動(dòng)，二是要有頂層設(shè)計(jì)，三是這"三醫(yī)"內(nèi)部各自要有結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。
就此春節(jié)之前我們提過一個(gè)建議，希望"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"能夠找若干不同類型城市進(jìn)行試點(diǎn)，因?yàn)槿t(yī)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)在在全國范圍內(nèi)推廣幾乎是不可能的，三大系統(tǒng)每一個(gè)系統(tǒng)都有它的慣性，在全國同步不太可行，甚至以省為單位試點(diǎn)也很難，因?yàn)閮?nèi)部差異太大，比如廣東的珠三角跟粵東西北差距就很大。我認(rèn)為以地級(jí)市、省會(huì)城市或者直轄市來推進(jìn)是合適的，通過市域范圍的試點(diǎn)找到"三醫(yī)"之間的利益交錯(cuò)點(diǎn)，形成經(jīng)驗(yàn)再加以復(fù)制，這可以說是真正加快醫(yī)改步伐的最為有效的途徑。
記者：您剛剛講到要吸引民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，但現(xiàn)在老百姓似乎不太信任民營醫(yī)院？
鄭功成：這個(gè)不信任感跟整個(gè)社會(huì)氛圍有關(guān)，它是可以改造的。老百姓為什么喜歡往公立醫(yī)院跑？這涉及公立醫(yī)院分級(jí)診療制度?，F(xiàn)在的高等級(jí)醫(yī)院都是公立醫(yī)院，而這些高等級(jí)醫(yī)院除了看疑難雜癥，又看一般的疾病，導(dǎo)致不斷膨脹，把壟斷性的醫(yī)療資源和一般性醫(yī)療資源都?xì)w集過來了。老百姓當(dāng)然會(huì)覺得，一個(gè)縣或者一個(gè)省就那么幾家好醫(yī)院，當(dāng)然什么病都找你看了。解決這個(gè)問題就要回到公立醫(yī)院的基本定位上，醫(yī)保制度要有更明確的分級(jí)診療制度，規(guī)定哪些病你只能在什么等級(jí)的醫(yī)院看，不能說看感冒也跑到北京的協(xié)和醫(yī)院去看。
分級(jí)診療制度的確立同時(shí)要改變另外一種現(xiàn)狀，就是不要讓人覺得低等級(jí)醫(yī)院好像都是最差的醫(yī)生。要根據(jù)社區(qū)診所的定位，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的全科醫(yī)生，基層衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，要有高素質(zhì)的醫(yī)療人才隊(duì)伍在社區(qū)為老百姓服務(wù)。
記者：今年的政府工作報(bào)告里也首次提到"開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)"的問題，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)要怎樣才能跟上目前我國快速進(jìn)入老齡化社會(huì)的步伐？
鄭功成：養(yǎng)老保險(xiǎn)為居民養(yǎng)老提供了資金來源，但要真正保障養(yǎng)老水平還需要一個(gè)好的養(yǎng)老服務(wù)體系支撐，政府在這方面還是做了不少事，養(yǎng)老床位數(shù)量到去年底超過六百萬張，對(duì)比老齡化人口，還是不夠的。但更為嚴(yán)重的是結(jié)構(gòu)性問題，供需脫節(jié)，600萬張床位中有300萬張是空的，北京養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有40%以上的床位是空的。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？因?yàn)橹袊先诉€是愿意住在家里，愿意在社區(qū)接受服務(wù)。既然老人有這樣的習(xí)慣，就應(yīng)該尊重他的意愿。所以"十三五"期間一個(gè)很重要的政策調(diào)整就應(yīng)該是立足社區(qū)，盡可能為老年人的居家養(yǎng)老提供支持?？梢栽谏鐓^(qū)建設(shè)諸如托老所等配套設(shè)施，早上送過去晚上接回來，這樣老人子女可以安心上班。
"十二五"里提出養(yǎng)老服務(wù)以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐，現(xiàn)在"十三五"規(guī)劃中機(jī)構(gòu)已經(jīng)回歸到補(bǔ)充地位。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是補(bǔ)充，居家養(yǎng)老是基礎(chǔ)，相關(guān)的政策也會(huì)做出相應(yīng)的調(diào)整。
